Consentimiento Informado para
Ortodoncia ( Modelo para Chile)
Yo _____________________________________________ con RUT No _____________
Mayor de edad y con domicilio en ________________________________________
O yo ___________________________________________ con RUT No _____________
Mayor de edad y con domicilio en en calidad de representante legal de ___________________________________________
DECLARO
Que el Dr. me ha explicado que se va a proceder un tratamiento de ortodoncia con objeto de conseguir una mejor alineación de los dientes, para de esta manera prevenir problemas posteriores mejorando a la vez la masticación y la estética, para ello se emplean aparatos de ortodoncia que pueden ser REMOVIBLES O FIJOS.
Se que es posible que los aparatos REMOVIBLES se pierdan fácilmente sino están en la boca y que en este caso la reposición correrá por mi cuenta.
Que los aparatos fijos (brakets y tubos) están cementados a las superficies de los dientes y se deberá evitar durante todo el tratamiento comer alimentos duros y pegajosos tales como (calugas, dulces, mani) y frutas como manzanas, peras deberán ser partidas y no comerlas directamente para evitar la descementación de estos lo que atrasaría el tratamiento. En caso de que estos se caigan constantemente el costo de su reposición será asumido por mi.
El Doctor me ha explicado que los aparatos pueden producir ulceras o llagas, dolor en los dientes y que con el paso del tiempo podrían ocurrir reabsorciones de las raíces o problemas de las encías que puedan requerir tratamiento posterior aunque no es tan frecuente.
También se me ha explicado que el tratamiento puede requerir la extracción de algún o algunos dientes sanos y puede ser necesario la extracción de los terceros molares ( muelas del juicio).
También se me ha explicado que el tratamiento de ortodoncia puede ser largo en el tiempo, meses e incluso años, lo que no depende de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino de factores generalmente biológicos y de la respuesta de mi organismo totalmente impredecible, y que durante todo este tiempo se deberá extremar las medidas de higiene oral para evitar caries y enfermedad de las encías.
También se me ha explicado que se suspenderá el tratamiento si la higiene oral no es la adecuada porque corre gran riesgo mi dentición de sufrir lesiones cariosas múltiples u otros padecimientos derivados de la escasez de higiene oral.
Así mismo me ha informado que tras la conclusión del tratamiento se pueden producir algunos movimientos dentarios no deseados y que deberá acudir para ser revisado y evitar recaídas, Por eso será necesario el uso de las contenciones y su revisión cada 6 meses.
He comprendido lo explicado de forma clara, con lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se han planteado, y la información complementaria que he solicitado.
Estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y riesgo de este tratamiento y por ello
DOY MI CONSENTIMIENTO, para que se practique el tratamiento de ortodoncia en la fecha
________ de ____________del año _______
Firma paciente o representante legal Firma del Profesional
Modelo de consentimiento proporcionado por la Dra. Luisa Fernanda Mora Díaz